<衛教>腎友冬季注意事項

▶ 一、心血管疾病（高血壓、心臟病、腦中風）保健準則：
注意事項：
(一) 春、冬天為腦出血好發季節，然而低溫會使血管收縮、血壓上升，所以保暖是很重要的。
(二)避免突然用力（如：便祕）、緊張、興奮及激烈運動。
(三)應定時監測血壓、血糖及血膽固醇，並按時服藥。
(四)如有下述心血管疾病徵兆，應立即就醫：1、嘴歪眼斜2、一側或兩側肢體無力、麻木 3、意識模糊甚至昏迷4 、言語不清、溝通困難 5、眩暈、嘔吐、頭痛6、胸痛、胸悶喘不過氣來 7、心悸、盜汗、呼吸困難。
(五)避免泡熱水浴，最好採淋浴，水溫不避免過高。

▶ 二、皮膚搔癢保健守則：
冬季搔癢症主要原因有皮膚老化、過度沐浴、乾性皮膚的體質，加上冬季性皮膚分泌低潮所致。
注意事項：
(一)、冬季一週約淋浴2~3次最適當，減少用肥皂使用及洗硫磺溫泉。
(二)、禁泡熱水澡會造成皮膚乾燥。
(三)、沐浴後可使用油性物質可滋潤皮膚，如橄欖油、綿羊油、營養霜。
(四)、衣著材質以棉質為主，避免穿羊毛、尼龍材質，因而引起皮膚搔癢。
(五)、皮膚搔癢時勿搔抓，應以輕拍方式或冰敷方式減輕搔癢。

▶ 三、腸胃道出血保健原則：
冬季是腸胃道出血的好發季節，常見於胃及十二指腸潰瘍。
注意事項：
(一)、出血症狀：以吐血及便血為主，會出現雙眼發黑、心悸，甚至暈眩、面色蒼白、血壓下降等情形。
(二)、避免食用刺激性不易消化的食物如：含酒精飲料、咖啡、辣椒、咖哩、胡椒等。
(三)、有腸胃道出血病史者，應避免搬運重物、情緒起伏過大、過勞等。
★預防保健方法：
應充分休息，生活規律，避免熬夜及過度勞累；宜少量多餐，勿食過冷過熱或刺激性等的食物，以易於消化的烹調方式蒸、煮、燉為主並心情保持愉快，減少無謂的煩惱。

▶ 四、衣著數量調整：
冬季衣著厚重，秤體重時未脫去應確實扣除，盡可能維持固定穿著的衣物，。
 

<衛教>腎友的糖尿病控制

依據國民健康署「96年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究」結果，國內20歲以上成人中，每10位就有1位患有慢性腎臟疾病，其中糖尿病是最主要的發生原因。統計發現，糖尿病患者中有46.6％同時罹患慢性腎臟病，其中更有1/4已進入「末期腎臟病前期」。此外，104年台灣腎病年報資料也顯示，國人洗腎原發原因以糖尿病居第一位，占45％。
糖尿病腎友進入透析後，比起一般腎友，更容易有許多大血管、微小血管的病變，如眼底病變、神經病變、血管病變等。透析雖然可減低腎臟的損傷，但糖尿病本身對於大小血管的病變仍持續進行，因此仍需要配合醫囑用藥，定期追踪。
糖尿病為國人透析主要原因，可見良好的血糖控制是很重要的。建議糖尿病人的糖化血色素(HbA1c)的目標值為7％，血糖方面建議空腹血糖值應維持在80-130 mg/dl。

▶ 血糖控制原則
1、維持合理體重：減輕過重的體重有助於血糖的控制，所以維持理想體重是我們飲食治療的目標之一。
2、飲食控制：均衡攝取各類食物、定時定量，含油脂高、含糖量高等精製食品應避免。 
3、規律運動：有助於維持理想體重，建議每週3~5次，每次運動至少30分鐘，快走、慢跑、游泳，騎腳踏車。 
4、藥物治療：依醫護人員指示正確服用抗糖尿病藥物或注射胰島素，勿自行調整藥物劑量或停藥。

▶ 居家自我照護 
1、學習居家自我監測血糖、血壓並紀錄。 
2、外出及旅遊時，隨身攜帶糖果或食品，以備萬一發生低血糖時急用，低血糖的症狀 是飢餓、心悸、頭暈、出汗、無力等，此時應立即吃含糖食物（如：3-5 顆糖果、方糖）；若低血糖症狀未改善請速就醫。 
3、宜戒菸、戒酒。 
2、每日足部護理，預防傷口的發生或感染。每天檢查與清潔足部與趾縫，保持足部乾淨，選用適合的乳液預防皮膚乾燥。選擇合適的鞋襪，保護足部不赤腳走路，避免傷口產生。修剪指甲，須順著指甲形狀修剪，不要刻意剪的太短。若出現傷口紅腫熱痛，請立即就醫；忌用不明藥物或中藥草藥粉塗抹傷口。 
4、糖尿病人者至少一年做一次眼底和足部檢查，每半年牙齒檢查一次。 
5、按時門診追蹤治療。
 

<衛教>腎友瘻管(導管)側手臂腫脤

一般來說，當血管通路建立後，該側手臂可能會因為血流量大增而稍為變粗，手臂圍增加2-3公分內是可以接受的，發生的位置大致分為三種：1. 瘻管所在靜脈叢的側枝循環2.瘻管靜脈端狹窄3.中央靜脈狹窄，三種問題可以單獨發生，也可能同時出現。

側枝循環：由於手臂的靜脈叢分枝複雜，除了最主要的前臂頭靜脈外還有許多分枝，當完成動靜脈吻合手術後，高壓的動脈血除了流經主幹外，也有可能流向側枝循環，輕微者僅造成主幹的血流被分散而延遲瘻管成熟，嚴重時會發生逆流造成靜脈回流受阻。

瘻管靜脈端狹窄：此時瘻管血流受阻造成血液回流不順，升高的靜脈壓造成狹窄處以下的瘻管鼓脹、手臂腫脹、水腫等，洗腎時可能觀察到靜脈壓升高 、清除率下降等現象，嚴重時甚至會造成瘻管停止。有時升高的靜脈壓也會造成1. 的狀況發生。

中央靜脈狹窄：通常指鎖骨下靜脈至右心房之間的大靜脈狹窄，最重要的危險因子是血管壁的損傷，比方說多次的中央靜脈導管植入、長期透析導管、靜脈注射座植入以即心臟節律器植入等。發生後常見阻塞處以下(通常是整隻手)腫脹疼痛，患側的側枝靜脈鼓脹等症狀。

▶ 檢查與治療
一旦發生瘻管手腫脹，可先以都卜勒超音波進行檢查，判斷是否有嚴重的側枝循環或狹窄問題，再轉介心臟內外科或放射科醫師處置。單純側支循環或逆流造成的腫脹可以手術將該條側枝結紮；若是瘻管狹窄或中央靜脈狹窄，則會安排血管攝影確定狹窄部位後在以氣球擴張術將狹窄部位撐開，嚴重或反覆發生者甚至要放置血管支架。另外，瘻管手腫脹也有可能是細菌感染造成蜂窩性組織炎，或是瘻管滲漏出血造成的血腫，前者紅腫熱痛的症狀會較阻塞或出血明顯，且可能伴隨有發燒等情形，須盡快以抗生素治療；後者一般在調整抗凝血劑用量和加壓止血後會逐漸改善消腫。

血管通路是腎友重要的生命線，一旦發生腫脹或疼痛等問題，請與診所的醫師或護理師連絡，由他們進行初步判斷後轉介給相關專科醫師進行後續檢查及治療。
 

<衛教>腎友的高血壓治療

▶ 血壓怎麼量
血透者的居家血壓，早晚各記錄一次坐姿血壓，每次記錄須重複測量兩次，測量地點須要安靜無噪音，測量前請坐著休息五分鐘以避免干擾。正常血壓平均值約135/85mmHg ，然而透析前、中、後的血壓不可作為診斷依據。

▶ 腎友如何治療高血壓
非藥物治療：
調整透析後體重至最適當乾體重，避免體內水分過量。血透者控制透析間體重增加不超過乾體重的5%。
足量透析－請遵照醫師安排之透析時間接受治療，勿偷懶勿自行減少時間。

藥物治療：
常用藥物有Beta阻斷劑(達利全、康肯等)、鈣離子阻斷劑(脈優、冠達悅等)、血清張力素轉化酶抑制劑/血清張力素受體阻斷劑(得安穩、博脈舒等)與礦物皮質類固醇受體阻斷劑(愛達信等)。前兩者是優良的高血壓用藥，後兩者在同時有糖尿病、心衰竭或冠心症患者有額外效果。
請遵照醫師指示服藥，處方會因您的身體狀況而有所調整，不要自行增減，更不要吃別人的藥。
 

<衛教>腎友不寧腿(躁腳症)

約有近三成的腎友或多或少有透析不寧腿的困擾，它的典型症狀是兩條腿不由自主的想動，不動就不爽，特別是在安靜躺著或晚上睡覺時，症狀通常在活動、伸展或踩地後有所改善。嚴重者甚至連手臂也會出現類似症狀。隨著洗腎年資越來越深，發生率與嚴重度也會逐漸提高。醫師診斷不寧腿，病患需滿足下列四項條件：不名原因的想踢腿，或因腿部不適而有想動/踢腿的衝動此種衝動或不適在休息不活動時會加重踢腿的衝動或不舒適感在活動時－如走路、伸展等會部分或完全消失晚上比白天嚴重 此類症狀通常會緩慢惡化；另外，如果家族中有不寧腿患者、對多巴胺(dopaminergic)類藥物治療有效果或睡眠時出現週期性下肢運動(PLMS)也能幫助醫師確立診斷。 

▶ 不寧腿的原因
到目前為止還沒有很明確的答案，僅能從有限的研究資料中推測它可能與神經多巴胺系統的失調，或是尿毒素產生周邊神經傷害有關。其他資料也發現病患的鈣/磷失衡及缺鐵性貧血時症狀會惡化。 不寧腿的影響不寧腿最常見的影響是睡眠時間與品質惡化，進一步對生理與心理產生不良影響：失眠、白天易疲勞、憂鬱、體力衰退、肌肉萎縮、高血壓、胰島素阻抗上升，血糖難以控制、心血管疾病風險上升。
透析過程中的不寧腿常常會造成透析提早中止影響清除率。
不寧腿的治療可分為藥物及非藥物治療，但過去的研究規模太小，很難說哪種治療效果最好。因此，醫師必須依據患者的症狀及對治療的反應調整處方。

▶ 不寧腿的治療-藥物治療
1. 類多巴胺製劑－早年使用levodopa的有效率不到一半，且在家族性不寧腿患者曾發生症狀惡化或轉移至其他位置等”症狀增強”(augmentation)的副作用，現在已被非麥角鹼(non-ergot)製劑如Ropinirole、Pramipexole等藥物取代，此類藥物有效率可達七成且沒有嚴重副作用。
2. 鈉離子通道類抗癲癇藥物－目前僅gabapentin經過研究，每次透析後給予200-300mg有效率可達八成，但容易有疲倦、嗜睡及頭暈等副作用。
3. 補鐵劑－缺鐵性貧血者可以給予鐵劑補充，改善缺鐵性貧血。
不寧腿的治療－非藥物治療
足量透析－理論上足量透析治療可以減少尿毒素、鈣磷失衡等風險因子，但長時間的透析造成臥床/靜坐時間增加反而會使症狀惡化。
運動－在透析開始2-3小時候進行30-45分鐘的腳踏車運動可顯著改善不寧腿的症狀，還有增加下肢肌力改善生活品質、增加透析劑量(Kt/V)的額外效果，很適合透析劑量不足或鈣磷失衡造成症狀惡化的不寧腿患者。
腎臟移植－接受移植後的病患症狀會大幅改善甚至消失，但發生排斥造成腎功能惡化後有可能復發。

▶ 結 論
不寧腿不只對病患本人的生活及睡眠品質造成影響，人際、家庭關係也有一定程度的傷害，甚至會增加心血管疾病的風險。雖然病因不明，但藥物治療及運動仍可改善症狀，當然腎臟移植更有機會治癒不寧腿。

Q：怎麼樣知道自己洗腎洗的好不好?怎麼分辨兆興診所比其他洗腎室優秀的地方?

A：

1. 透析時間：大醫院床位三班都接人，透析時間緊促，時間較無彈性，換班又困難，加上人多環境吵雜，是否覺得大醫院的透析時間不夠彈性化、人性化、時間不足。兆興診所提供您更有彈性、足夠的時間及空間，環境優雅，設備最新穎。

2. 人工腎臟：尿毒氮清除率若要愈高，與人工腎臟廓清率表面積大小有很大關係，人工腎臟種類繁多，聰明的您該怎麼選擇呢？
兆興診所為維持高水準品質，全面使用高透析(High flux) 高生物相容性人工腎臟(V-14HF、V-16HF、V-18HF、V-20HF、V-22HF)。單次使用即丟棄給予最好的透析效果。讓您不再煩惱自己使用什麼人工腎臟對您最適合。

3. 透析水質：本院採用衛生署許可合格信華RO水處理設備
(一)前處理
第一道水處理--砂濾:內鋪設多層各種大小的岩石，水由上往下，所有顆粒大小雜質分布，透過濾床被移除。
第二道水處理--硬水軟化:藉由離子交換樹脂清除水中鈣、鎂離子。
第三道水處理--活性碳吸附:利用活性碳吸附功能清除水中氯、氯胺、除草劑、殺蟲劑、工業溶劑、部分重金屬。

(二)精密過濾器
5μm、1μm:過濾1μm以上顆粒性雜質。

(三)RO(Reverse Osmosis)逆滲透
RO膜0.0001微米可過濾:重金屬(0.005微米)、病毒(0.02-0.4微米)、細菌(0.2-1微米)。

(四)OR後
1. 儲水槽:儲水備用，以一個小時造水量為佳，以應付停水、限水...等緊急狀況。
2. 紫外線燈:使用可殺菌254nm波長射線，來達到抑制細菌生長之目的。
3. UF超過濾器:0.01-0.05可過濾99.99%細菌及內毒素。

(五) EDI:
電化去離子純水機(EDI)是水處理技術上一項革命性的發明，此技術是利用兩端電極產生之高電壓使水中之帶電離子移動，並配合離子交換樹脂及選擇性樹脂膜以加速離子移動去除，進而達到水純化之目的，而離子交換樹脂再生所需之氫根(H+)及氫氧根(OH-)則來自於高壓電下由水中解離所供給，如此可完全免酸鹼藥品之添加。

(六)  Diasafe過濾器:具有高度阻隔細菌與內毒素的能力，是確保安全透析用水的最佳防線。徹底隔絕水中不良物質與毒素提供病患最純淨的透析用水水質。
4. 透析機器：

Q：何謂洗腎廔管，洗腎廔管如何照護？

A：所謂【洗腎】,臨床上稱為【血液透析】，而【有效的透析】指尿毒素清除率每次都要75%以上，而常用的洗腎廔管包含：1.患者肢體的動脈和靜脈直接吻合手術。2.人工血管連接動脈和靜脈手術。3.洗腎導管植入大靜脈手術等會使用到洗腎廔管。理想的洗腎廔管包含:1.能提供充足的血液流速(每分鐘300cc 以上)2.使用壽命很長3.較少發生生併發症。

◎ 裝有洗腎廔管的病患在照護上的重點為:
1. 術後傷口保持乾淨用優碘擦傷口及皮膚管路出口。
2. 勿提過重物品勿穿過緊衣服。
3. 不可將廔管手術的手臂當作枕頭。
4. 必須戒菸。
5. 含鉀食物不可過量 以免鉀離子(如香蕉、櫻桃、運動飲料)過量致命。
 

Q：什麼樣的人需要長期洗腎？

A：到末期腎臟病需要長期洗腎的最重要理由，就是腎臟永久失去了排出毒素的功能。 目前依健保局的規定腎功能「腎絲球過濾率(eGFR)」降到15（糖尿病患者）或者10（非糖尿病患者）以下，合併有尿毒症狀的時候由腎臟專科醫師評估是否需要長期洗腎。

Q：到底有多少人需要洗腎？

A：國健署表示，台灣有「洗腎王國」的稱號，洗腎人口超過9萬人，慢性腎臟病1年健保支出超過530億，是醫療花費最高的疾病。 因此，預防勝於治療。 國健署目前免費提供40到64歲民眾每3年1次，65歲民眾每年1次的成人預防保健服務，只要及早篩檢、及早治療，就能避免腎功能惡化到洗腎。
 

Q：目前洗腎病人常用來與人工腎臟連接的血管通路有那些以及優缺點？

A：

Q：何謂血液透析？

A：所謂的血液透析，其實就是「洗腎」，主要是利用人造半透膜做成微小的空心纖維（一般稱為人工腎臟），讓血液流過的時候，空心纖維外面有透析液（多以醋酸鹽透析液為主）流過，血液中的毒素或廢物經由半透膜因濃度的差異擴散至透析液，隨著透析液排出體外，稱為透析作用。
另一方面，利用血液在人工腎臟內加壓，讓血液中過多水份經由半透膜排出體外，這種現象稱為超過濾作用。當透析作用和超過濾作用同時進行，可以排除體內多餘的水分與毒素。

▶ 什麼情況需要做血液透析呢﹖
1. 急性腎衰竭
如血中鉀離子過高、嚴重水腫、尿毒症狀出現時 (如:BUN高到100mg%以上、尿少....)。
2. 慢性腎衰竭。
3. 頑固性水腫。
4. 急性藥物中毒。
5. 體內代謝異常。(如血中尿酸過高，血鈣過高等。)

▶ 血液透析為病人執行四項
1. 移除蛋白質代謝的產物：如血尿毒痰(BUN)、肌酸肝 (Creatine)、尿酸。
2. 維持血中電解質在一安全濃度內。
3. 移除代謝過程中所產生的酸。
4. 移除堆積在體內過多的水分。

▶ 血液透析當中會有那些症狀﹖
1. 血壓下降或上升。
2. 噁心、嘔吐、頭暈或頭痛。
3. 抽筋。
4. 胸悶、胸痛、冒冷汗。
5. 皮膚癢、腹痛、背痛。
6. 其他：不平衡症候群。

▶ 應做那些配合工作
遵照醫囑，按時接受洗腎，不可隨意不來洗腎，以免加重病情。
兩次洗腎之間的體重，最好不要超過體重的5%(例如60公斤的5%為3公斤)，以避免或減少洗腎時可能會發生的不舒服症狀。
洗腎是為了減輕身體的不舒服，延長生命，有些病患已 洗腎10多年，仍能貢獻自己的才能於社會上，所以要有信心和耐心，一樣能過正常和健康的生活。

Q：血液透析的病患，要如何照顧血管？

A：
1. 定期檢查：每天檢查並用手感覺廔管傷口處，是否有感受到血流、不正常的腫脹或肢體顏色改變等等狀況。
2. 日常保護：瘻管手臂勿戴手錶、勿穿太緊衣物、勿提重物、勿壓迫、勿當枕頭、避免抽血、避免注射、避免量血壓，避免尖銳物碰撞，血管太粗時適當使用護腕套或彈繃保護。
3. 預防感染： 保持良好個人衛生習慣。穿刺前需洗手，保持瘻管部位清潔乾躁，避免摳、抓，以防破皮感染。若洗腎後如造成皮下血腫，應於24小時內進行冰敷，24小時後再進行熱敷。
4. 養成良好衛生習慣：勿吸煙，生活環境周圍保持整潔，以減少感染之機會；洗澡時，不可用太熱的水；建議使用中性肥皂或沐浴乳，洗後可塗中、油性乳液滋潤皮膚以免造成皮膚癢，當症狀無法改善時，應告知醫護人員，再由醫師評估治療方式。
 

Q：清除洗腎病人血管栓塞的方法有那些？

A：當洗腎廔管阻塞或狹窄時，一般會優先以血管腔內血栓溶栓術及氣球擴張術治療，若洗腎廔管的阻塞、狹窄情況過於嚴重，才會考慮用開刀清除血管腔室內的血栓以恢復血流順暢，若在做完數次氣球擴張術後，洗腎廔管仍反覆發生狹窄，便可以考慮在血管狹窄處置放血管支架、塗藥氣球或補片擴大手術，延長再次狹窄阻塞的時間。

Q：洗腎病患日常生活應注意哪些事項？

A：
(一) 養成正確的醫療觀念
a. 有病勿亂投醫，要找固定的家庭醫師治療，若有任何不適，即應與專科醫師連繫，千萬不要迷信偏方延誤治療。
b. 按時服藥，遵照醫師指導，不可自動停藥或加藥，以致使病情惡化或產生副作用。
(二) 定期測量體重及血壓，以防水腫或血壓增高。
(三) 適當的運動與休息避免勞累和緊張。
(四) 正確的飲食攝取：腎臟病患者的飲食隨疾病之不同而異， 須遵照醫師和營養師的指導。
(五) 預防感染：避免細菌感染，容易使腎臟病惡化的疾病，例 如：呼吸道感染、發燒....等，此時應找醫師診治 ，不可疏忽。
(六) 特殊醫療由醫師診治後決定：如特殊藥物、透析治療或換腎。
(七) 婦女如欲計劃懷孕應當與專科醫師諮商，在懷孕期間需常 追蹤檢查，以便早期發現腎功能變化以免危害母體及胎兒。
(八) 腎臟病患者的追蹤檢查：定期的追蹤檢查可以評估腎功能 是否穩定或繼續惡化，以便早期做進一步的治療。

Q：洗腎飲食原則？

A:
1. 攝取足夠的熱量，以維持理想體重
洗腎患者在飲食上有一些限制，常常會這個不敢吃那個不敢吃，以致身體逐漸消瘦，抵抗力變差、併發症增加。因此，充足的熱量攝取是非常重要的。每天每公斤體重35~45大卡，以維持理想體重為原則。
2. 攝取足夠且高品質的蛋白質
腎臟病患一但開始進行透析治療，幾乎不需要限制蛋白質的攝取，應該攝取足夠的高生物價值的蛋白質。因為透析過程中，透析液在清除含氮廢棄物時，會同時帶走小分子的蛋白質(約6~8公克，相當於1份的蛋白質類食物)，所以飲食上需要攝取足夠，但避免補充過多，而造成高血磷、高尿素氮。每天每公斤體重1.1~1.4公克的蛋白質攝取量。較高生物價蛋白質來源:蛋、魚、肉和黃豆製品
3. 限磷
過多的磷會導致骨骼病變及皮膚發養，因此限制飲食中的磷含量，可以減緩腎功能的衰退。
4. 限鉀
腎衰竭會減少排泄鉀離子的能力，但只要腎臟病人排尿至少1000毫升以上，即使飲食不限制通常也不會產生高鉀血症。
5. 限鈉
腎功能不全時，無法將體內過多的鈉離子排出，會造成高血壓、水腫、肺積水、增加心臟負擔，日久容易造成心臟衰竭。
6. 控制水分攝取
您每日的體重不可增加超過0.5公斤，前一天的總尿量加500~750毫升為下一天的水分攝取量。兩次透析之間最好不要超過體重的5%(例如60公斤的5%為3公斤)。
水分控制技巧：
a. 用固定容器裝好一天所需的水量，再將其平均飲用。
b. 混合檸檬汁結成冰塊止渴(檸檬片可刺激唾液分泌)。
c. 嚼口香糖。
d. 感到口渴時，僅用棉棒潤濕嘴唇或漱口及擦護唇膏等。
7. 運動與規律生活
a. 養成規律生活習慣：不熬夜、不酗酒、不抽煙。
b. 運動每週三至五天，飯後1小時 ~ 1個半小時，每次至少30分鐘。例如：散步等。